2.申请书（申请撤销/变更/延长人身安全保护令用）

申 请 书

       申请人∶×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，…（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式∶……。

       法定代理人/指定代理人∶×××，……。委托诉讼代理人∶×××，……。被申请人∶×××，……。

       ....

（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

       请求事项∶

    （请求撤销的，写明∶）

       撤销你院（××××）……民保令……号人身安全保护令民事裁定。

    （请求变更的，写明∶）

      1.撤销你院（××××）……民保令……号人身安全保护令民事裁定第×项;

      2.……（写明变更的人身安全保护令的措施）。

    （请求延长的，写明延长人身安全保护令的措施和期限;）

       延长……×个月。

       事实和理由∶

       申请人×××与被申请人×××申请人身安全保护令一案，你院于××××年××月××日作出（××××）……民保令……号人身安全保护令裁定∶……（写明裁定结果）。

       ……（写明申请人主张撤销/变更/延长的事实和理由）。

       此致

××××人民法院

      附∶××××人民法院（××××）……民保令……号民事裁定书

申请人（签名或者盖章）

××××年××月××日