附带民事起诉状

       附带民事诉讼原告人∶

       附带民事诉讼被告人∶

       诉讼请求∶

       事实与理由∶

      证人姓名和住址，其他证据名称、来源

      此致

××××人民法院

      附∶本诉状副本 ×份

附带民事诉讼原告人∶

××××年××月××日